Contoh Blanko Gugatan (Cerai Talak)


Hal : Gugatan Cerai Talak Kota, ………………………………………

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama Kediri
Di –
…………………..

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………bin ……..……..………………………….
Umur : ………. tahun, Agama : Islam
Pendidikan : ………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Tempat tinggal : …………………………………………………………………. RT. …….. RW. ………
Kel./Desa ……………………….. Kec. …………………………….
Kota/Kab. ……………………………
Selanjutnya mohon disebut sebagai “PEMOHON”
Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan gugatan cerai talak di Pengadilan Agama Kediri terhadap :
Nama : …………………………………………… binti …………………………………….
Umur : ………. tahun, Agama : Islam
Pendidikan : ……………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Tempat tinggal : …………………………………………………………………. RT. …….. RW. ……….
Kel./Desa ……………………….. Kec. …………………………….
Kota/Kab. ……………………………
Selanjutnya mohon disebut sebagai “TERMOHON”
Dengan dasar serta alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami isteri yang telah terikat dalam pernikahan yang sah menurut syari’at Islam yang pelaksanaan pernikahannya dilaksanakan pada tanggal ………………………………. sebagaimana Kutipan/Duplikat Kutipan*) Akta Nikah Nomor: ……………………………..………….. tanggal ……………………………… yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala KUA Kecamatan …………………. Kota/Kab.*) …………………………………..;
2. Bahwa setelah pelaksanaan pernikahan, Pemohon dan Termohon bertempat tinggal bersama dan bergaul sebagaimana layaknya suami isteri di ……………………………. Desa/Kelurahan*) ……………………….. Kecama..……………………… Kota/Kab.*) ………………………………………..……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. (uraikan sesuai dengan kondisi yang telah berjalan) dan hingga saat ini telah/belum*) dikaruniai anak;
3. (diisi untuk yang telah dikaruniai anak) Bahwa dalam pernikahan tersebut, Pemohon dengan Termohon telah dikaruniai …….. orang anak masing-masing bernama ;
3.1. …………………………………..………….., perempuan / laki-laki*), umur …. tahun ;
3.2. …………………………………………..….., perempuan / laki-laki*), umur …. tahun ;
3.3. …………………………………………..….., perempuan / laki-laki*), umur …. tahun ;
…………………………………………………………………………………………………
sampai saat ini, anak-anak tersebut dalam asuhan Pemohon/Termohon*);
4. Bahwa, sejak ……………………………… Pemohon dengan Termohon mengalami perselisihan dan pertengkaran terus menerus yang berdampak pada ketidak tentraman lahir batin bagi Pemohon;
5. Bahwa timbulnya ketidak tentraman lahir batin bagi Pemohon tersebut, antara lain disebabkan: (beri tanda “√” apabila sesuai dengan kondisi rumah tangga anda)
• karena kondisi ekonomi keluarga, yaitu penghasilan Pemohon yang kurang mencukupi untuk kebutuhan hidup rumah tangga sehari-hari tidak bisa diterima oleh Termohon apa adanya;
• karena jika terjadi perselisihan dan pertengkaran, Termohon sering berkata kotor dan sering mengucapkan keinginannya untuk minta cerai dari Pemohon;
• karena kondisi ekonomi keluarga, yaitu Termohon tidak bisa mengatur penghasilan Pemohon, sehingga berapapun yang diperoleh Pemohon tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari;
• karena jika terjadi perselisihan dan pertengkaran, keluarga Termohon bukannya berusaha mendamaikan tetapi justru memihak Termohon menyalahkan Pemohon;
• karena Termohon telah berpacaran dengan laki-laki lain bernama ………………………………………….. berasal dari ………………………………………………….;
• karena Termohon boros dalam belanja sehingga ekonomi keluarga terganggu;
• oleh tindakan Termohon yang tanpa sepengetahuan dan seizin Pemohon telah pergi dengan laki-laki lain bernama …………………………………………………………………………………. berasal dari ……………………………………………………………………………………………………………..;
• oleh tindakan Termohon yang telah menjalin hubungan cinta dengan laki-laki lain bernama ………………………………………………….. berasal dari …………………………………………………… bahkan telah berhubungan sebagaimana layaknya suami isteri di kost/hotel
• Termohon yang telah menjalin hubungan cinta dengan wanita lain bernama ……………………………… berasal dari ……………………………… bahkan telah berhubungan sebagaimana layaknya suami isteri serta telah mempunyai anak …….. orang;
• karena tindakan Termohon yang telah menjalin hubungan cinta dengan laki-laki lain bernama ……………………………… berasal dari…………………………………. bahkan telah berhubungan sebagaimana layaknya suami isteri dan tertangkap basah warga sehingga dilaporkan dan ditangani oleh;
(jika tidak ada yang sesuai, silahkan tulis sesuai dengan alas an anda)
……………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………………………………………….…………………………………………………………………………….………
6. Bahwa puncak dari perselisihan dan pertengkaran tersebut antara Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/tempat tidur*) sejak ………………………. sampai dengan sekarang, Pemohon bertempat tinggal di …………………………………………………………. RT. …… RW. ………. Desa/Kelurahan*) …………………….. Kecamatan ……………………………………….………… Kota/Kabupaten*) ……………………………………………………………..……. sedangkan Termohon bertempat tinggal di ………………………………………. RT. …… RW. ………. Desa/Kelurahan*) …………………….. Kecamatan ………………………… Kota Kediri/Kabupaten*) …………………………………….;
7. Bahwa selama berpisah tempat tinggal tersebut keluarga Pemohon dan keluarga Termohon telah berusaha menasehati dan merukunkan baik kepada Pemohon maupun Termohon agar rukun lagi sebagaimana layaknya suami isteri dalam rumah tangga, namun Pemohon/Termohon/kedua-duanya*) tetap belum bisa menerimanya;
8. Bahwa atas kondisi rumah yang demikian itu, Pemohon merasakan sudah tidak mencintai Termohon lagi serta tidak sanggup mempertahankan keutuhan rumah tangga sesuai dengan tujuan perkawinan, sehingga Pemohon bertekat untuk mengakhiri perkawinan ini dengan perceraian;
9. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Kediri cq. Majelis Hakim untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
P r i m a i r :
9.1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
9.2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengucapkan ikrar talak kepada Termohon dihadapan sidang Pengadilan Agama Kediri;
9.3. Membebankan biaya perkara sesuai hukum dan peraturan yang berlaku;
S u b s i d a i r :
Dan atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya menurut hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian gugatan ini Pemohon ajukan untuk dapatnya penyelesaian dengan sebaik-baiknya, dan atas putusan yang dijatuhkannya nanti disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

*) Coret yang tidak perlu PEMOHON

……………………………………….
(tanda tangan dan nama terang)

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s