Contoh Blanko Dispensasi Kawin


Hal : Permohonan Dispensasi Nikah ……., ………………………………………

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama Kediri
Di –
………

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………bin/binti ……..……..………………………….
Umur : ………. tahun, Agama : Islam
Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Tempat tinggal : ……………………………. RT. …….. RW. ……………………….
Kel./Desa ……………………….. Kec. …………………………….
Kota/Kab. ……………………………
Selanjutnya mohon disebut sebagai “PEMOHON”
Disampaikan dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan/dalil – dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dengan seorang perempuan/laki-laki*) bernama …………………………………bin/binti*) ………………………………………………….. adalah suami istri sah yang telah mempunyai anak perempuan/laki-laki*) bernama ………………………………………bin/binti*) ………………………….. berstatus …………………………., bertempat tinggal di ……………………………………… RT. ….. RW. ……. Kel./Desa*)…………………………………………..……….Kecamatan……………………………………………. Kota/Kab. *)………………………………………., beragama Islam yang lahir di ………………………… pada tanggal …………………………………………….. ;
2. Bahwa anak Pemohon tersebut sejak kurang lebih ………………………………….. telah menjalin hubungan kekasih dengan seorang perempuan/laki-laki*) berstatus ………………………… bernama …………………………………… bin/binti*) ………………………………………., umur ……… tahun, agama Islam, bertempat tinggal di…….……………………… RT. ….. RW. ……. Kel./Desa*) ………………………. Kecamatan ………………………………………. Kota/Kab.*).……………………………………….;
3. Bahwa anak pemohon dengan kekasihnya tersebut telah saling mengetahui kepribadian masing-masing sehingga terjalin hubungan kasih sayang yang saling mencintai satu sama lain sebagai pasangan kekasih yang sudah sulit untuk dipisahkan;
4. Bahwa antara anak pemohon dengan kekasihnya tersebut tidak mempunyai hubungan nasab, sesusuan dan semenda yang dapat menghalangi perkawinan menurut ketentuan syariat agama Islam maupun peraturan perundang-undangan, oleh sebab itu anak pemohon dan kekasihnya tersebut sangatlah patut untuk diikat dalam pernikahan yang resmi;
5. Bahwa setelah anak Pemohon dengan calon istri/calon suami*) anak Pemohon mempunyai tekad yang sama, lalu keduanya mengurus segala kelengkapan persyaratan pernikahan untuk disampaikan kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan ………………………..……………Kota/Kab. *) …………………………….. tidak diterima dengan alasan belum mencapai batas minimal dibolehkannya kawin menurut Undang-Undang dan disarankan untuk mengajukan Dispensasi Kawin ke Pengadilan Agama Kediri ;
6. Bahwa meskipun anak Pemohon saat ini belum mencapai batas minimal umur yang diperbolehkan untuk melakukan pernikahan, namun ia telah siap untuk menjadi seorang suami/isteri*), begitu pula calon suami/istri*) anak Pemohon, telah siap untuk menjadi seorang suami/isteri*) serta sudah mempunyai pekerjaan dengan penghasilan Rp………………………… (………………………… …………………………………) setiap bulan;
7. Bahwa mengingat anak Pemohon saat ini sudah berhubungan akrab dan tidak dapat dipisahkan lagi dengan calon suami/istri*)nya, maka untuk menghindari sesuatu hal yang tidak diinginkan, Pemohon tanpa menunggu sampai umur diperbolehkannya menikah, Pemohon langsung mengurus Dispensasi Nikah ke Pengadilan Agama Kediri ini agar pernikahan anak Pemohon dengan calon suami/istri*)nya bisa segera terlaksana ;
8. Bahwa berdasarkan uraian-uraian diatas, Pemohon mengajukan permohonan Penetapan Dispensasi Kawin kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Kediri dengan harapan agar Bapak Ketua Pengadilan Agama Kediri cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku dan selanjutnya memberikan Penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan dispensasi kepada anak Pemohon (……………………………….……………….bin/binti*…………………………………………….) untuk menikah dengan seorang laki-laki/perempuan*) bernama (………………………………………..bin/binti*) …………………………………………………..);
3. Membebankan biaya perkara ini menurut hukum dan peraturan yang berlaku;
Demikian permohonan Itsbat Nikah ini Pemohon ajukan, atas penetapan yang akan dijatuhkannya nanti, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

*) Coret yang tidak perlu Pemohon,

(……………………………bin/binti*)………………………….)

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s